1 aprile 2016

Pubblico o privato le inchieste sono inutili

Posted in Lezioni e seminari, PMA : reports e letture tagged avaria, incidente, memoria storica, pma a 08:30 di salvoreina

A poche ore dall’incidente della perdita di 94 embrioni nel Centro di Procreazione dell’ Ospedale S.Filippo Neri di Roma,  non è possibile astenersi da alcune considerazioni. Naturalmente non quelle ovvie legate al rammarico e alla frustrazione delle pazienti, ma quelle che possano servire da memoria storica per un cambio di paradigma qualitativo nell’ambito della PMA.

Da ciò che è dato conoscere dalle cronache, l’incidente ha riguardato i tanks criogenici; si dirà un po’ poco e soprattutto molto incompletata come notizia che possa spiegare le ragioni del sinistro. E’ ovvio che la mancanza di azoto di per sè non spiega cosa sia accaduto, giacchè l’unico posto dove gli embrioni sono conservati è il criostato.

Altrettanto generico è il riferimento al circuito di distribuzione, quindi il punto, che tutti sanno ma nessuno dice, riguarda il sistema di allertaggio e di monitoraggio automatico. Non è infatti scandaloso pensare che ci possano essere dei buchi di distribuzione, quanto immaginare che questi non siano stati posti sotto sorveglianza. D’altra parte pensare che probabilisticamente il guasto abbia riguardato contemporaneamente sia l’impianto che il sistema di controllo non è credibile. Ammesso che sia possibile, sebbene remota, questa possibilità vorrebbe comunque dire che non è stato progettato bene il sistema che infatti deve sempre essere tamponato (doppia e separata alimentazione).

Infine, e questa è certamente la cosa che pone seri interrogativi, essendo il servizio appaltato, a distanzadi ore dall’accaduto si dovrebbe disporre di un registro proceduralizzato dal quale comprendere la dinamica. Il Dlgs191/07 prevede che questi accordi di livelli minimi di servizio (SLA), siano stati formalizzati proprio per scongiurare conseguenze pesanti nei casi di sinistro e/o avaria.

In attesa dell ‘ italico rimbalso di responsabilità che seguirà all’accaduto, consideriamo che un semplice dispositivo telematico di allarme di qualche centinaio di euro, sarebbe costato molto di meno della inchiesta ministeriale. Poi perchè una inchiesta   ministeriale “post-danno”,  invece dei controlli già previsti dalla legge che dal Gennaio 2010 ha assegnato come compito  al Centro Nazionale Trapianti ?

Come tutte le gestioni tardive, sarà dispendiosa per tutta la comunità e non restituirà gli embrioni ai pazienti.

Salvo Reina

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